:الــــرقــــــــم
:التـاريــــــــخ
:المــشفوعات
المملكة العربية السعودية
وزارة الصحة
الإدارة العامة للرخص الطبية

(الخدمات التي سيقدمها المشروع (المؤسسة الصحية المطلوب الترخيص لها خصوصية أم عامة
 
 
:معلومات خاصة بصاحب المشروع
:الإســـم
:الـكنـية
:محـل الميلاد وتاريخـه
:رقــم البطاقة
:تـاريخهــا
:مصدرها
:المؤهــل
:الخبرة العلمية في مجال الخدمات الصحية
:العنوان الحالي والدائــم
:الجـــــوال
:هاتف المنـزل
:هاتف العمل