بسم الله الرحمن الرحيم
 
:الرقـــــــــم
:التاريــــــخ
:المشفوعات
المملكة العربية السعودية
وزارة الداخلية
المديرية العامة للدفاع المدني
السلامة الصناعية
إقرار بتاريخ
سعودي الجنسية بموجب الهوية رقم
أقر أنا المدعو
الواقعة بحي أنني على إستعداد تام بتوفير جميع متطلبات
مالك مطبعة
السلامة التالية :
-1
-2
-3
-4
-5
وذلك خلال مدة أقصاها
وذلك حفاظاً على سلامة الأرواح والممتلكات العامة والخاصة وكذلك أقر بأنني على إستعداد تام بتنفيذ جميع ما يصدر من تعليمات بخصوص المطابع بعد إنتهاء الدراسة الخاصة بذلك وإذا حدث خلاف ذلك أكون عرضة للجزاء والمساءلة.
المقر بما فيه
: الإســـم
:الهاتـــف
:التوقيـــع