بسم الله الرحمن الرحيم
 
المملكة العربية السعودية
وزارة التجارة والصناعة
الادارة العامة للتجارة الداخلية
المهن الحرة

إقـــــــــــــــــــــــرار

الجنسية
أقر أنا
تاريخ
رقم
:بموجب
انه لم يسبق ان صدر بحقي اي حكم قضائي او شرعي يمس الشرف او النزاهة أو
صادرة من
الاقامة واذا ظهر خلاف ذلك اكون مسئولاً مسئولية كاملة أمام الوزارة والغير على ما يترتب عن ذلك من اضرار. كمـــا أقـــــر أنني غير مرتبط بأي عمل وظيــفــي حكــومــــــي وإذا ظهر خلاف ذلك تكون مخالفة موجبة لسحب الترخيص دون اعتــــــراض مـــــني
(وعلى ذلك أوقع)
 

يرجى ايضاح العنوان كاملاً

: التاريخ
: الاسم
: العنوان
: التوقيع
: ص.ب
: الهاتف